Ból spojenia łonowego

Właściwa diagnostyka pachwiny

Ból  pachwiny  jest  dolegliwością,  na  którą  uskarżają  się  sportowcy  wielu  dyscyplin.  Podaje  się,  że  rocznie  od 10%  do18%  piłkarzy  nożnych  doświadcza  urazów  okolic  pachwiny.  Mimo  takiej  powszechności  urazu,  jak  dotąd  nie  udało  się  opracować  jednolitej  metody  diagnostycznej  oceniającej  stopień  uszkodzenia  tej  okolicy.  Nie  ulega  wątpliwości,  że  diagnozując  pachwinę  należy  zwrócić  uwagę  na  następujące  struktury:

• mięśnie  przywodziciele,
• mięsień  biodrowo-lędźwiowy,
• mięśnie  brzucha  i  spojenie  łonowe.

Należy ocenić bolesność okolicy, zwrócić uwage na siłę i elastyczność mięśni.

Specjaliści  przeprowadzili  badania  mające  na  celu  dobór  najbardziej  trafnych  testów  diagnostycznych.  Wykonali  je  u  18-u  sportowców:  9-ciu  z  urazami  okolicy  pachwiny,  9-ciu  bez  żadnych  kontuzji.  Cztery  osoby  (dwóch  lekarzy  i  dwóch  fizjoterapeutów)  dokonywało  oceny  okolicy  pachwiny  wybranymi  testami  (opis  poniżej).  Przed  badaniami  wykonujące  je  osoby  ustaliły  zasady  przeprowadzenia  każdego  z  testów  diagnostycznych.  Pacjenci  byli  zasłonięci  od  pasa  w  górę,  tak  aby  możliwe  było  sprawdzenie  powtarzalności  pomiarów  wykonywanych  przez  poszczególnych  badających.  Po  zakończonych  badaniach  zweryfikowano  poziom  zgodności  przeprowadzonych  testów.  Zagadnienie  rozpatrywano  dwukierunkowo,  po  pierwsze  oceniając  zgodność  pomiarów  określonego  badającego  (czy  dokonał  takiej  samej  oceny  badając  powtórnie  tego  samego  zawodnika),  po  drugie  oceniając  zgodność  pomiarów  tego  samego  zawodnika  wykonanych  przez  poszczególnych  badających.  Zgodność  wyrażono  stosunkiem  liczby  testów  o  wyniku  zgodnym  do  liczby  testów  przeprowadzonych.

Wykonano  następujące  testy  dla  obu  kończyn  dolnych:

1. Przywiedzenie  kończyn  dolnych  przeciwko  oporowi (ocena  bólu  i  siły  mięśniowej).  Wykonanie:  badany  leży  na  plecach,  badający  stoi  na  końcu  leżanki  od  strony  stóp  pacjenta.  Krzyżuje  swoje  ręce  tak  by  lewą  ręką  blokować  ruch  przywiedzenia  prawej  kończyny  dolnej  i  odwrotnie.  Łokcie  oparte  są  o  leżankę,  dłonie  w  okolicy  kostek  przyśrodkowych  pacjenta.  Badany  wykonuje  przywiedzenie  kończyn  dolnych  przeciw  oporowi.

2. Badanie  palpacyjne  przyczepu  mięśnia  przywodziciela  długiego na  kości  łonowej;  ocena  bólu.  Wykonanie:  pacjent  leży  na  plecach,  kończyna  dolna  badana  znajduje  się  na  poduszce  w  pozycji  zgięcia,  odwiedzenia  i  rotacji  zewnętrznej  z  lekkim  zgięciem  kolana.  Kończyna  dolna  powinna  być  rozluźniona  w  tej  pozycji.  Badający  prawą  ręką  (dla  prawej  kończyny  dolnej  i  odwrotnie),  a  dokładniej  dwoma  palcami  wykonuje  badanie  palpacyjne  ścięgna  mięśnia  przywodziciela  długiego,  podążając  za  ścięgnem  w  kierunku  kości  łonowej.  Okolica  przyczepu  mięśnia  na  kości  łonowej  jest  testowana  przez  mocny  ucisk  w  promieniu  1  cm.  Pacjenci  mają  wskazać,  gdy  pojawi  się  faktyczny  ból,  a  ignorować  naturalną  bolesność  wynikającą  z  palpacji  badanej  okolicy.

3. Bierny  stretching  mięśni  przywodzicieli  uda;  ocena  bólu.  Badany  leży  na  plecach.  Badający  (stojąc  między  kończynami  dolnymi  badanego)  wykonuje  odwiedzenie  kończyny  dolnej  z  jednoczesną  stabilizacją  kończyny  przeciwnej  spoczywającej  na  leżance  w  pozycji  zerowej.  Kończyna  dolna  zostaje  maksymalnie  odwiedziona.  Pacjent  ma  wskazać,  jeśli  przy  rozciągnięciu  mięśni  przywodzących  pojawia  się  ból  w  okolicy  pachwiny.

4. Badanie  palpacyjne  spojenia  łonowego;  ocena  bólu.  Wykonanie:  Pacjent  leży  tyłem.  Badający  przy  pomocy  opuszka  palca  wskazującego  wykonuje  zdecydowany  nacisk  na  spojenie  łonowe  w  kierunku  przednio-tylnym.  Pacjent  zgłasza  ewentualny  ból  podczas  palpacji.

5. Badanie  palpacyjne  mięśnia  prostego  brzucha w  miejscu  przyczepu  na  kości  łonowej;  ocena  bólu.  Wykonanie:  Badany  leży  tyłem.  Badający  wykonuje  palpację  mięśnia  na  jego  przyczepie  na  kości  łonowej  przy  użyciu  2  lub  3  palców.  Po  zlokalizowaniu  przyczepu  badający  przesuwa  opuszki  palców  o  kilka  milimetrów  w  tył,  następnie  wykonuje  zdecydowany  nacisk  w  kierunku  tylnym,  a  po  nim  dystalnie  w  dół  w  kierunku  kości  łonowej.

6. Testy  funkcjonalne  mięśni  brzucha;  ocena  siły  mięśniowej  i  bólu.  Wykonanie:  Pacjent  leży  tyłem  z  biodrami  i  kolanami  ugiętymi  do  kąta  45º,  stopy  oparte  o  leżankę,  kończyny  górne  skrzyżowane  na  klatce  piersiowej.  Pacjent  unosi  głowę  i  łopatki  przeciwko  oporowi  terapeuty,  który  jedną  ręką  blokuje  kończyny  dolne,  a  drugą  przykłada  opór  na  ramieniu  pacjenta  (znajdującym  się  od  strony,  po  której  stoi  terapeuta).  Po  przetestowaniu  mięśnia  prostego  brzucha,  badany  powtarza  test  w  tej  samej  pozycji  starając  się  unieść  bark  w  kierunku  przeciwnego  kolana.  Badający  ocenia  wtedy  bolesność  i  siłę  mięśni  skośnych.

7. Badanie  palpacyjne  mięśnia  lędźwiowego ponad  więzadłem  pachwinowym;  ocena  bólu.  Wykonanie:  Pacjent  leży  tyłem.  Badający  przykłada  obie  dłonie  na  okolicę  dolnego  brzucha  (ponad  kolcem  biodrowym  przednim  górnym)  na  krawędzi  bocznej  mięśnia  prostego  brzucha,  od  strony  testowanego  mięśnia  lędźwiowego.  Delikatnym  ruchem,  przy  pełnym  rozluźnieniu  badanego  należy  odsunąć  mięsień  prosty,  by  umieścić  palce  jak  najgłębiej  na  mięśniu  lędźwiowym.  Wtedy  badany  powinien  unieść  stopę  kończyny  dolnej  po  stronie  badanej  około  10  cm  nad  leżankę,  a  badający  wykonuje  zdecydowany  nacisk  na  badany  mięsień  na  jak  największej  jego  powierzchni,  bez  odrywania  palców  od  skóry.

8. Test  funkcjonalny  mięśnia  biodrowo-lędźwiowego;  ocena  bólu  i  siły  mięśniowej.  Wykonanie:  Pacjent  leży  tyłem  z  kończyną  dolną  zgiętą  w  kolanie  i  biodrze.  Badający  chwytając  zgiętą  kończynę  dolną  za  udo  (jak  najbliżej  kolana),  rozciąga  ją  maksymalnie.

9. Bierny  stretching  mięśnia  biodrowo-lędźwiowego (modyfikowany  test  Thomasa);  ocena  bólu  i  napięcia.  Wykonanie:  Pacjent  leży  na  plecach  na  końcu  leżanki,  jedna  kończyna  dolna  zwisa  poza  leżankę,  drugą  kończynę  dolną  (zgiętą  w  kolanie)  badany  przyciąga  do  klatki  piersiowej.  Terapeuta  ocenia  położenie  drugiej  kończyny  dolnej  stwierdzając  sztywność  mięśnia  biodrowo-lędźwiowego,  jeśli  kończyna  unosi  się  nad  leżankę,  lub  jego  prawidłowe  rozciągnięcie,  gdy  kończyna  znajduje  się  na  poziomie  leżanki  lub  pod  nią.  Następnie  terapeuta  daje  opór  dla  zgiętej  kończyny  dolnej,  a  drugą  ręką  chwyta  udo  zwisającej  kończyny  dolnej  pacjenta  tuż  nad  kolanem  i  naciska  ją  w  dół  biernie  rozciągając  mięsień  biodrowo  lędźwiowy.

Testując  siłę  mięśniową  terapeuta  wybiera  jedną  z  trzech  możliwości  klasyfikując  mięsień  jako:

• silny,
• słaby,
• średnio  silny.

Testując  ból  pacjent  wskazuje  na  jego  występowanie,  lub  nie  zgłasza  bólu.  

Wyniki  prowadzonych  badań  wykazały  wysoką  zgodność  pomiarów  zarówno  tych  wykonywanych  powtórnie  przez  jednego  badającego,  jak  i  zestawiając  oceny  stanu  pachwiny  dokonane  przez  poszczególnych  badających.  Jedyne  zastrzeżenia  budził  test  na  siłę  mięśnia  biodrowo-ledźwiowego,  którego  wynik  różnił  się  znacząco  w  ocenie  poszczególnych  badających.  Autorzy  eksperymentu  podejrzewają,  że  wynika  to  z  różnej  siły  samych  badających  (stawiających  opór  dla  testowanego  mięśnia),  która  wpływa  na  subiektywizm  oceny.